Cotação



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Telefone (com DDD):

Primeiros dados:

Fabricante e modelo:*

Ano do modelo:*

Ano de fabricação:*

E-mail:*

Nome completo:*

Telefone (com DDD):*

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Personalize seu seguro:

Utiliza esse carro para:

Possui garagem fechada:*

Lazer

Ida/volta ao trabalho

Ida/volta à faculdade/escola

Utilização Comercial

Quilômetros que circula por dia?*

Até 15 km/diaEntre 15 e 50 km/diaMais de 50 km/dia

CEP de circulação:

Possui dispositivo antifurto?*

SimNão

Qual?*

Alarme

Dispositivo bloqueador

Dispositivo rastreador

Corta-corrente/ignição

Veículo 0km?*

SimNão

Data saída concessionária:*

Placa:*

RENAVAM:

Já possui seguro?*

Sim (renovação)Não (novo seguro)

Seguradora atual:

Nome da seguradora:

Data de vencimento:

Bônus da apólice atual:

Nº de sinistros:

Número da apólice:

Nº de carros na residência do segurado:*

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Dados Pessoais do Segurado

CPF:*

Data de nascimento:*

Sexo:*

MascFem

Estado Civíl:*

CEP da residência:*

 

Não sei o CEP

Endereço:*

CEP residencial é o mesmo de pernoite?*

SimNão

CEP de pernoite:*

Tipo de residência?*

Com que idade tirou a habilitação?*

Grau de escolaridade?*

Outros residentes entre 17 a 25 anos?*

Qual a faixa etária destes residentes?*

Você é o proprietário do veículo?*

SimNão

O proprietário é pessoa física ou jurídica?*

CNPJ:*

Relação proprietário e segurado:*

CPF do proprietário:*

Nome completo do proprietário:*

Data de nascimento:*

Sexo:*

MascFem

Estado civil:*

Você é o principal condutor?*

SimNão

Relação condutor e segurado:*

Nome completo do condutor:*

CPF do condutor:*

Data de nascimento:*

Sexo:*

MascFem

Estado civil:*

Com que idade tirou a habilitação?*

Atividade do condutor:*

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