Cotação



Dados do segurado

Nome:*

CPF:*

Sexo:*

MascFem

Data de nascimento:*

E-mail:*

Tel residencial:*

Tel comercial:

Tel celular:

Endereço:*

CEP:*

Bairro:*

Cidade:*

UF:*

Atividade profissional que exerce:*

É fumante ou já foi?*

SimNão

Por quanto tempo?*

Pratica esportes? Quais? Com que frequência?*

Garantias pretendidas

(indicar valores de indenização para cada tipo de cobertura desejada)

Morte por qualquer causa:

Morte natural:

Morte acidental:

Invalidez laborativa permanente total por doença:

Invalidez funcional permanente total por doença:

Doenças graves:

Acidentes pessoais:

Diárias por incapacidade:

Diárias por internação hospitalar:

Perda de renda:

Auxílio funeral:

Cobertura para segurados dependentes:

Outras coberturas (especificar):